수술 및 마취 동 의 서		병록번호		진료과
		성명		성별/나이
		생 년 월 일		□ 외래 □ 병동( 호실)

진단명
수술/시술/검사명
시행(예정)일
참여 의료진	주치의 집도의1	□전문의(전문과목: )		□일반의(전문과목: )
	주치의 집도의2	□전문의(전문과목: )		□일반의(전문과목: )

※ 환자의 현재 상태 (검사결과 및 환자의 고지에 따라 유/무/미상으로 나누어 기재)

과거병력	□유 □무 □미상	알레르기	□유 □무 □미상	특이체질	□유 □무 □미상	복용 약물	□유 □무 □미상
고/저혈압	□유 □무 □미상	마약사고	□유 □무 □미상	당뇨병	□유 □무 □미상	기도 이상	□유 □무 □미상
흡연유무	□유 □무 □미상	출혈소인	□유 □무 □미상	호흡기 질환	□유 □무 □미상
신장질환	□유 □무 □미상	심장질환	□유 □무 □미상	기 타

■ 수술에 대한 설명

1. 목적 및 필요성

2. 과정 및 방법

3. 수술중이나 수술 후의 발현가능한 후유증 및 합병증

4. 수술을 하지 않았을 때의 결과

5. 시행가능 한 다른 방법

■ 마취에 대한 설명

1.마 취 방 법

□ 전신   □ 척추   ☐ 경막 외 마취   □ 상완 신경총 차단   □ 기타(       )

2. 목적 및 필요성

- 전신마취: 의식소실을 포함하여 무통각, 근육이완을 유도하여 수술이 가능한 상태로 만듦

- 부위마취: 상지/하지 수술에서 국소마취제를 이용하여 신체 일부의 감각 및 운동을 차단

3. 과정 및 방법

- 전신마취: 활력징후 확인→정맥마취제/근이완제 등 투여→기도삽관→마취기에 의한 기계호흡

- 척추마취 및 경막 외 마취-옆으로 눕거나 앉은 자세에서 등(척추강)에 주사바늘을 위치시킨 후 마취제 투여

- 상완 신경총 차단 - 겨드랑이, 쇄골 위 신경다발 주위에 바늘을 위치시킨 후 마취제 투여

4. 발현가능한 부작용 및 합병증

- 전신마취: 폐렴, 무기폐, 인후통, 쉰목소리, 치아손상, 심근경색, 뇌출혈, 기저질환 악화 등

- 부위마취: 시술부위의 감염, 출혈 및 혈종, 저혈압, 호흡곤란, 경막 천자 후 두통, 요저류, 감각이상 등

5. 마취방법의 변경 가능성

수술 준비 중 환자의 상태에 따라 부득이하게 마취방법이 변경될 수 있습니다. 다만, 이에 따라

환자 또는 대리인에게 추가로 설명하여야 할 사항이 있는 경우에는 수술 시행 전에 이에 대하여    설명하고 동의를 얻습니다.

6. 기타사항

- 환자의 치아상태가 불량(풍치, 흔들림, 보철 상태)하여 전신 마취 시 기관 삽관 과정에서 흔들림이

흔들림이 심해지거나 발치될 수 있습니다.(흡인 가능성에 따른 인위적 발치 포함)

7. 수술(시술, 검사)방법의 변경 또는 수술범위의 추가 가능성

수술(시술, 검사)과정에서 환자의 상태에 따라 부득이하게 수술(시술,검사)방법이 변경되거나 수술    범위가 추가될 수 있습니다.  다만, 수술의 시행 도중에 환자의 상태에 따라 미리 설명하고 동의를    얻을 수 없을 정도로 긴급한 수술방법의 변경 또는 수술 범위의 추가가 요구되는 경우에는 이에 따른    수술의 시행 후에 지체 없이 그 변경 또는 추가의 사유 및 수술의 시행결과를 환자 또는 대리인에    게 설명하도록 할 수 있습니다.

8. 주치의(집도의)의 변경 가능성

수술(시술, 검사)과정에서 환자의 상태 또는 의료기관의 사정(응급환자의 진료, 주치의(집도의)의 질병, 출산 등 일신상 사유, 기타 변경사유에 따라 부득이 하게 주치의(집도의)가 변경될 수 있습니다.

나는 다음의 사항을 확인하고 동의합니다.

① 나(또는 환자)에 대한 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)의 목적, 효과, 과정, 예상되는 합병증,     후유증 등에 대한 설명(필요시 별지 포함)을 의사로 부터 들었음을 확인합니다.

② 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)로서 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의     특이체질로 예상치 못한 사고가 생길 수 있다는 점을 위 ①의 설명으로 이해했음을 확인합니다.

③ 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)에 협력하고, 이 동의서 제1조의 환자의 현재상태에 대해     성실하게 고지할 것을 서약하며, 이에 따른 의학적 처리를 주치의의 판단에 위임하여 이 수술

(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정)을 하는 데에 동의합니다.

④ 수술(시술, 검사) 방법의 변경 또는 수술범위의 추가 가능성에 대한 설명을 이 수술(시술, 검사,

마취, 의식 하 진정)의 시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.

⑤ 주치의(집도의)의 변경가능성과 사유에 대한 설명을 이 수술(시술, 검사, 마취, 의식 하 진정의

시행 전에 의사로부터 들었음을 확인합니다.

20     년       월        일        시       분

담 당 의 사 (설 명 의 사)	(서 명)

☐ 환자성명(또는 대리인 성명):	서명 (관계: )
☐ 주 소:
☐ 연락처:	☐ 생년월일: